Osnovni koncept
Parenteralna prehrana (PN) je opskrba hranjivim tvarima intravenozno kao nutritivna podrška prije i poslije operacije te za kritično bolesne pacijente. Sva prehrana se primjenjuje parenteralno, što se naziva totalna parenteralna prehrana (TPN). Putevi parenteralne prehrane uključuju perifernu intravenoznu prehranu i centralnu intravenoznu prehranu. Parenteralna prehrana (PN) je intravenska opskrba hranjivim tvarima potrebnim pacijentima, uključujući kalorije (ugljikohidrate, emulzije masti), esencijalne i neesencijalne aminokiseline, vitamine, elektrolite i elemente u tragovima. Parenteralna prehrana se dijeli na potpunu parenteralnu prehranu i djelomičnu dopunsku parenteralnu prehranu. Svrha je omogućiti pacijentima da održe nutritivni status, dobitak na težini i zacjeljivanje rana čak i kada ne mogu normalno jesti, a mala djeca mogu nastaviti rasti i razvijati se. Intravenski infuzijski putevi i tehnike infuzije su neophodne garancije za parenteralnu prehranu.
Indikacije
Osnovne indikacije za parenteralnu ishranu su osobe s gastrointestinalnom disfunkcijom ili zatajenjem, uključujući i one kojima je potrebna kućna parenteralna nutritivna podrška.
Značajan učinak
1. Gastrointestinalna opstrukcija
2. Apsorpcijska disfunkcija gastrointestinalnog trakta: ① Sindrom kratkog crijeva: opsežna resekcija tankog crijeva >70%~80%; ② Bolest tankog crijeva: bolest imunološkog sistema, crijevna ishemija, višestruke crijevne fistule; ③ Radijacijski enteritis, ④ Teška dijareja, neizlječiva Seksualno povraćanje > 7 dana.
3. Teški pankreatitis: Prva infuzija za spašavanje šoka ili MODS-a, nakon što se vitalni znaci stabiliziraju, ako se crijevna paraliza ne eliminira i enteralna prehrana se ne može u potpunosti tolerirati, to je indikacija za parenteralnu prehranu.
4. Visoko kataboličko stanje: opsežne opekotine, teške povrede, infekcije itd.
5. Teška pothranjenost: Pothranjenost uzrokovana nedostatkom proteina i kalorija često je praćena gastrointestinalnom disfunkcijom i ne može se tolerirati enteralna prehrana.
Podrška je važeća
1. Perioperativni period velikih operacija i trauma: Nutritivna podrška nema značajan učinak na pacijente s dobrim nutritivnim statusom. Naprotiv, može povećati komplikacije infekcija, ali može smanjiti postoperativne komplikacije kod pacijenata s teškom pothranjenošću. Teško pothranjenim pacijentima potrebna je nutritivna podrška 7-10 dana prije operacije; za one kod kojih se očekuje da se gastrointestinalna funkcija neće oporaviti u roku od 5-7 dana nakon velike operacije, parenteralna nutritivna podrška treba započeti u roku od 48 sati nakon operacije dok pacijent ne bude mogao imati adekvatnu ishranu. Enteralna ishrana ili unos hrane.
2. Enterokutane fistule: Pod uslovom kontrole infekcije i adekvatne i pravilne drenaže, nutritivna podrška može dovesti do samostalnog zacjeljivanja više od polovine enterokutanih fistula, a definitivna operacija je postala posljednji tretman. Parenteralna nutritivna podrška može smanjiti sekreciju gastrointestinalne tečnosti i protok kroz fistulu, što je korisno za kontrolu infekcije, poboljšanje nutritivnog statusa, povećanje stope izlječenja i smanjenje hirurških komplikacija i smrtnosti.
3. Upalne bolesti crijeva: Crohnova bolest, ulcerozni kolitis, crijevna tuberkuloza i drugi pacijenti koji su u aktivnoj fazi bolesti ili su komplicirani abdominalnim apscesom, crijevnom fistulom, crijevnom opstrukcijom i krvarenjem itd., parenteralna prehrana je važna metoda liječenja. Može ublažiti simptome, poboljšati prehranu, odmoriti crijevni trakt i olakšati oporavak crijevne sluznice.
4. Teško pothranjeni pacijenti s tumorom: Pacijentima s gubitkom tjelesne težine ≥ 10% (normalna tjelesna težina), parenteralna ili enteralna nutritivna podrška treba se osigurati 7 do 10 dana prije operacije, do enteralne prehrane ili povratka na prehranu nakon operacije.
5. Insuficijencija važnih organa:
① Insuficijencija jetre: pacijenti s cirozom jetre imaju negativnu nutritivnu ravnotežu zbog nedovoljnog unosa hrane. Tokom perioperativnog perioda ciroze jetre ili tumora jetre, hepatičke encefalopatije i 1 do 2 sedmice nakon transplantacije jetre, onima koji ne mogu jesti ili primati enteralnu ishranu treba dati parenteralnu ishranu i nutritivnu podršku.
② Bubrežna insuficijencija: akutna katabolička bolest (infekcija, trauma ili višestruko zatajenje organa) u kombinaciji s akutnim zatajenjem bubrega, kroničnim zatajenjem bubrega, pacijenti na dijalizi s pothranjenošću i potrebnom parenteralnom nutritivnom podrškom jer ne mogu jesti ili primati enteralnu prehranu. Tokom dijalize zbog kroničnog zatajenja bubrega, parenteralna nutritivna mješavina može se davati tokom intravenske transfuzije krvi.
③ Srčana i plućna insuficijencija: često u kombinaciji s miješanom pothranjenošću proteina i energije. Enteralna prehrana poboljšava klinički status i gastrointestinalnu funkciju kod kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) i može koristiti pacijentima sa srčanom insuficijencijom (nedostaju dokazi). Idealni omjer glukoze i masti kod pacijenata s KOPB-om još nije utvrđen, ali omjer masti treba povećati, kontrolirati ukupnu količinu glukoze i brzinu infuzije, osigurati proteine ili aminokiseline (najmanje 1g/kg.d), a za pacijente s kritičnom plućnom bolešću treba koristiti dovoljnu količinu glutamina. Korisno je za zaštitu alveolarnog endotela i limfoidnog tkiva povezanog s crijevima te smanjenje plućnih komplikacija. ④Inflamatorna adhezivna crijevna opstrukcija: perioperativna parenteralna nutritivna podrška tokom 4 do 6 sedmica korisna je za oporavak crijevne funkcije i ublažavanje opstrukcije.
Kontraindikacije
1. Osobe s normalnom gastrointestinalnom funkcijom, koje se prilagođavaju enteralnoj prehrani ili oporavljaju gastrointestinalnu funkciju u roku od 5 dana.
2. Neizlječivi, bez nade za preživljavanje, umirući ili pacijenti u nepovratnoj komi.
3. Oni kojima je potrebna hitna operacija i ne mogu primijeniti nutritivnu podršku prije operacije.
4. Kardiovaskularna funkcija ili teški metabolički poremećaji moraju biti pod kontrolom.
Nutritivni put
Odabir odgovarajućeg puta parenteralne ishrane zavisi od faktora kao što su historija vaskularnih punkcija pacijenta, venska anatomija, status koagulacije, očekivano trajanje parenteralne ishrane, okruženje njege (hospitalizacija ili ne) i priroda osnovne bolesti. Za hospitalizirane pacijente, kratkotrajna periferna venska ili centralna venska intubacija je najčešći izbor; za dugotrajno liječenje pacijenata u vanbolničkim uslovima najčešće se koristi periferna venska ili centralna venska intubacija ili potkožne infuzijske kutije.
1. Periferni intravenski parenteralni put ishrane
Indikacije: ① Kratkotrajna parenteralna prehrana (<2 sedmice), osmotski pritisak hranjive otopine manji od 1200 mOsm/LH2O; ② Kontraindikacija ili neizvodljivost centralnog venskog katetera; ③ Infekcija katetera ili sepsa.
Prednosti i nedostaci: Ova metoda je jednostavna i laka za primjenu, može izbjeći komplikacije (mehaničke, infekcije) povezane s centralnom venskom kateterizacijom i lako je rano otkriti pojavu flebitisa. Nedostatak je što osmotski pritisak infuzije ne smije biti previsok, te je potrebna ponovljena punkcija, što je sklono flebitisu. Stoga nije pogodna za dugotrajnu upotrebu.
2. Parenteralna ishrana putem centralne vene
(1) Indikacije: parenteralna ishrana duže od 2 sedmice i osmotski pritisak hranljive rastvore veći od 1200mOsm/LH2O.
(2) Put kateterizacije: kroz unutrašnju jugularnu venu, subklavijsku venu ili perifernu venu gornjeg ekstremiteta do gornje šuplje vene.
Prednosti i nedostaci: Kateter u subklavijskoj veni se lako pomiče i održava, a glavna komplikacija je pneumotoraks. Kateterizacija kroz unutrašnju jugularnu venu ograničila je jugularno kretanje i zavijanje, te je rezultirala nešto više komplikacija lokalnog hematoma, povrede arterije i infekcije katetera. Kateterizacija od periferne vene do centralne (PICC): Precizna vena je šira i lakša za umetanje od cefalične vene, što može izbjeći ozbiljne komplikacije poput pneumotoraksa, ali povećava učestalost tromboflebitisa i dislokacije intubacije te poteškoće operacije. Neprikladni putevi parenteralne prehrane su vanjska jugularna vena i femoralna vena. Prva ima visoku stopu pogrešnog postavljanja, dok druga ima visoku stopu infektivnih komplikacija.
3. Infuzija sa potkožno ugrađenim kateterom kroz centralni venski kateter.
Sistem ishrane
1. Parenteralna ishrana različitih sistema (serijske boce s više boca, sve-u-jednom i dijafragmalne vrećice):
①Serijski prijenos više boca: Više boca hranjivog rastvora može se miješati i serijski prenositi kroz "trosmjernu" ili Y-oblikovanu infuzijsku cijev. Iako je jednostavan i lak za implementaciju, ima mnogo nedostataka i ne bi ga trebalo preporučivati.
②Totalni nutritivni rastvor (TNA) ili sve-u-jednom (AIl-in-One): Aseptična tehnologija miješanja totalnog nutrijentnog rastvora je kombinovanje svih dnevnih sastojaka parenteralne ishrane (glukoza, emulzija masti, aminokiseline, elektroliti, vitamini i elementi u tragovima)) pomiješanih u vrećici, a zatim infuziranih. Ova metoda čini unos parenteralne ishrane praktičnijim, a istovremeni unos različitih nutrijenata je razumniji za anabolizam. Završna obrada Budući da plastifikator polivinil hlorida (PVC) vrećica, koji se rastvara u mastima, može izazvati određene toksične reakcije, polivinil acetat (EVA) se trenutno koristi kao glavna sirovina za parenteralne nutritivni rastvor. Kako bi se osigurala stabilnost svake komponente u TNA rastvoru, priprema treba da se vrši navedenim redoslijedom (vidi Poglavlje 5 za detalje).
③Dijafragmalna vrećica: Posljednjih godina, nove tehnologije i novi materijali plastike (polietilen/polipropilen polimer) korišteni su u proizvodnji gotovih vrećica za parenteralnu ishranu. Novi proizvod s punom nutrijentnom otopinom (dvokomorna vrećica, trokomorna vrećica) može se čuvati na sobnoj temperaturi 24 mjeseca, izbjegavajući problem zagađenja nutrijentne otopine pripremljene u bolnici. Može se sigurnije i praktičnije koristiti za parenteralnu infuziju prehrane kroz centralnu venu ili perifernu venu kod pacijenata s različitim nutritivnim potrebama. Nedostatak je što se ne može postići individualizacija formule.
2. Sastav rastvora za parenteralnu ishranu
U skladu s nutritivnim potrebama pacijenta i metaboličkim kapacitetom, formulirati sastav nutritivnih preparata.
3. Specijalna matrica za parenteralnu ishranu
Moderna klinička ishrana koristi nove mjere za daljnje poboljšanje nutritivnih formulacija s ciljem poboljšanja tolerancije pacijenata. Kako bi se zadovoljile potrebe nutritivne terapije, za posebne pacijente se obezbjeđuju posebni nutritivni supstrati za poboljšanje imunološke funkcije pacijenta, poboljšanje funkcije crijevne barijere i poboljšanje antioksidativnog kapaciteta tijela. Novi specijalni nutritivni preparati su:
①Emulzija masti: uključujući emulziju strukturirane masti, emulziju masti dugog lanca, emulziju masti srednjeg lanca i emulziju masti bogatu omega-3 masnim kiselinama itd.
②Preparati aminokiselina: uključujući arginin, glutamin dipeptid i taurin.
Tabela 4-2-1 Potrebe za energijom i proteinima hirurških pacijenata
Stanje pacijenta Energija Kcal/(kg.d) Proteini g/(kg.d) NPC: N
Normalna do umjerena pothranjenost 20~250,6~1,0150:1
Umjereni stres 25~301,0~1,5120:1
Visok metabolički stres 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Sagorijevanje 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: Omjer neproteinskih kalorija i dušika
Parenteralna nutritivna podrška za hronične bolesti jetre i transplantaciju jetre
Neproteinska energija Kcal/(kg.d) protein ili aminokiselina g/(kg.d)
Kompenzirana ciroza 25~35 0,6~1,2
Dekompenzirana ciroza 25~35 1,0
Hepatička encefalopatija 25~35 0,5~1,0 (povećanje odnosa aminokiselina razgranatog lanca)
25~351,0~1,5 nakon transplantacije jetre
Stvari koje zahtijevaju pažnju: Obično se preferira oralna ili enteralna ishrana; ako se ne podnosi, koristi se parenteralna ishrana: energija se sastoji od glukoze [2 g/(kg.d)] i emulzije masti srednje dugog lanca [1 g/(kg.d)], masti čine 35~50% kalorija; izvor dušika osiguravaju složene aminokiseline, a hepatička encefalopatija povećava udio aminokiselina razgranatog lanca.
Parenteralna nutritivna podrška za akutnu kataboličku bolest komplikovanu akutnim zatajenjem bubrega
Neproteinska energija Kcal/(kg.d) protein ili aminokiselina g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (pacijenti na dnevnoj dijalizi)
Stvari koje zahtijevaju pažnju: Obično se preferira oralna ili enteralna ishrana; ako se ne podnosi, koristi se parenteralna ishrana: energija se sastoji od glukoze [3~5g/(kg.d)] i emulzije masti [0,8~1,0g/(kg.d))]; neesencijalne aminokiseline (tirozin, arginin, cistein, serin) zdravih osoba u ovom trenutku postaju uslovno esencijalne aminokiseline. Treba pratiti šećer u krvi i trigliceride.
Tabela 4-2-4 Preporučena dnevna količina potpune parenteralne ishrane
Energija 20~30Kcal/(kg.d) [Dovod vode 1~1,5ml na 1Kcal/(kg.d)]
Glukoza 2~4g/(kg.d) Masti 1~1.5g/(kg.d)
Sadržaj azota 0,1~0,25 g/(kg.d) Aminokiseline 0,6~1,5 g/(kg.d)
Elektroliti (prosječne dnevne potrebe za parenteralnu ishranu za odrasle) Natrijum 80~100 mmol Kalijum 60~150 mmol Hlor 80~100 mmol Kalcijum 5~10 mmol Magnezij 8~12 mmol Fosfor 10~30 mmol
Vitamini rastvorljivi u mastima: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vitamini rastvorljivi u vodi: B13mgB23.6mgB64mgB125µg
Pantotenska kiselina 15 mg, Niacinamid 40 mg, Folna kiselina 400 µgC 100 mg
Elementi u tragovima: bakar 0,3 mg, jod 131 µg, cink 3,2 mg, selen 30~60 µg
Molibden 19µg Mangan 0,2~0,3mg Hrom 10~20µg Željezo 1,2mg
Vrijeme objave: 19. avg. 2022.